| Nr. | Frage | Ja/Nein |
| 1 | Leide ich in letzter Zeit häufiger an Zittern der Hände? | |
| 2 | Leide ich in letzter Zeit häufiger an einem Würgegefühl (Brechreiz), besonders morgens? | |
| 3 | Werden das Zittern und der Brechreiz besser, wenn ich Alkohol trinke? | |
| 4 | Leide ich in letzter Zeit an starker Nervosität? | |
| 5 | Habe ich in Zeiten erhöhten Alkoholkonsums weniger gegessen? | |
| 6 | Hatte ich in letzter Zeit öfter Schlafstörungen oder Alpträume? | |
| 7 | Fühle ich mich ohne Alkohol gespannt und unruhig? | |
| 8 | Habe ich nach den ersten Gläsern ein unwiderstehliches Verlangen weiterzutrinken? | |
| 9 | Leide ich an Gedächtnislücken nach starkem Trinken? | |
| 10 | Vertrage ich zur Zeit weniger Alkohol als früher? | |
| 11 | Habe ich nach dem Trinken schon einmal Gewissensbisse (Schuldgefühle) empfunden? | |
| 12 | Habe ich ein Trinksystem versucht ( z. B. nicht vor bestimmten Zeiten trinken)? | |
| 13 | Bringt mein Beruf Alkoholtrinken mit sich? | |
| 14 | Hat mir an meiner Arbeitsstelle schon einmal jemand Vorhaltungen wegen meines Alkoholtrinkens gemacht? | |
| 15 | Bin ich weniger tüchtig, seitdem ich trinke? | |
| 16 | Trinke ich gerne und regelmäßig ein Gläschen Alkohol, wenn ich allein bin? | |
| 17 | Habe ich einen Kreis von Freunden und Bekannten, in dem viel Alkohol getrunken wird? | |
| 18 | Fühle ich mich sicherer und selbstbewusster, wenn ich Alkohol getrunken habe? | |
| 19 | Habe ich zu hause oder im Betrieb einen kleinen versteckten Vorrat mit alkoholischen Getränken? | |
| 20 | Trinke ich Alkohol, um Stresssituationen besser bewältigen zu können oder um Ärger und Sorgen zu vergessen? | |
| 21 | Bin ich bzw. ist meine Familie schon einmal wegen meines Trinkens in finanziellen Schwierigkeiten geraten? | |
| 22 | Bin ich schon einmal wegen Fahrens unter Alkoholeinfluss mit der Polizei in Konflikt gekommen? |
Auswertung des Testbogens: Jede mit "ja" beantwortete Frage erhält einen Punkt; bei den Fragen 3, 7, 8 und 14 sind es 4 Punkte. Bei einer Gesamtpunktzahl von 6 und mehr liegt eine Alkoholgefährdung vor.
Nach: Wilhelm Feuerlein u. a. In: Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. 222/1976, S.139.
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